里应外合，医保基金沦为蛀虫“美味”

　　郭山泽/漫画

　　2011年11月，徐静让哥哥帮自己找份工作，徐涛便让妹妹负责刷医保卡套现。徐静用他人的医保卡在医院、药店买药，然后将药卖给回收药品的人。截至案发，徐静用6张医保卡“刷”了100余万元药品。

    8月5日下午，江苏省徐州市医保中心视频系统远程监控室，电脑屏幕上不断切换着多家医保定点单位收款台的实时画面:工作人员在仔细地核对医保相关证卡和病历。

　　为医保定点单位安装“电子眼”，缘于去年以来徐州市泉山区检察院查办的多起医保基金职务犯罪和利用医保卡套现案件。

　　参保人已死亡，医保卡却还在频繁使用

　　2012年7月，徐州市医保中心发现李闻的医保卡刷卡频繁，短短几天刷走了医保基金数万元。经查，李闻已于2009年12月死亡。2012年7月21日，冒用该卡的犯罪嫌疑人徐静被抓获归案。

　　徐静被抓，牵出了她的哥哥徐涛。徐涛是当地医保机构工作人员，负责组织门诊指定慢性病种(下称“门慢”)、门诊指定特殊病种(下称“门特”)的鉴定和年度审核等工作。在工作中徐涛发现，有些大病患者由于死亡等原因不再使用医保时，其医保卡仍可正常使用。

　　2011年11月，徐静让哥哥帮自己找份工作，徐涛便让妹妹负责刷医保卡套现。徐静用他人的医保卡在医院、药店买药，然后将药卖给回收药品的人。截至案发，徐静用6张医保卡“刷”了100余万元药品。

　　另外，2012年3月，徐静在徐州市一家社区卫生服务站刷卡套现2万余元。经查实，自2009年10月起，该服务站的谢某等7人多方收集医保卡，在服务站的联网电脑上“空刷”(参保人不付任何费用，服务站也不出售任何药品，相关数据即可上传给医保中心)，每月持虚假的刷卡记录和相关手续到医保中心结算，以此套取医保基金。截至案发，该服务站共为3000余人刷卡套现，涉案金额300余万元，从中非法获利100余万元。

　　2012年11月，徐涛、徐静等人因犯贪污罪被法院判处有期徒刑八年至十三年不等，并各处没收个人财产8万元到15万元不等。谢某等7人涉嫌合同诈骗罪，目前正在进一步审查之中。

　　作案手段多样化，监管漏洞是犯罪主因

　　去年以来，徐州市泉山区检察院共办理医保基金职务犯罪5件8人、合同诈骗2件10人，涉案金额上千万元。

　　办案检察官分析说，作案手段多样化是医保基金犯罪的最大特点，除了虚假出药、“空刷”套现，还有虚开治疗项目、办理假住院、重复报销、购买假票据报销、虚报参保人员名单及伤残等级等。

　　另外，这类案件难以独立作案，通常是共同实施犯罪，因此窝串案现象严重。在泉山区检察院立案查处的7件18人中，窝串案3件11人，涉及医院、患者、医保中心等多个环节，作案周期长，不易被发现，调查取证难度较大。犯罪嫌疑人王某担任一家医院院长时，专门召开班组长会议形成“挂床”(办理假住院)决议，该院近10名职工参与“挂床”80多人次，骗取医保基金100余万元。

　　办案中，泉山区检察院多次深入徐州市医保中心、医保定点机构进行调查。今年6月3日，该院与徐州市医保中心联合举办案例剖析会，并形成调研报告。

　　调研报告显示，“医保机构存在制度漏洞，监管流于形式，教育管理松懈，审核把关不严”是导致医保基金犯罪频发的重要原因，如对于“门慢”、“门特”参保者没有年审和退出机制，医保和社保职能划分不合理、干部职工多年不轮岗，医保基金监管缺乏公众参与等，都为少数人侵吞医保基金大开“方便之门”。

　　发送检察建议，为“救命钱”加上安全锁

　　早在今年5月，泉山区检察院即向徐州市医保中心发出检察建议，建议完善经办流程加强内审内控，从源头上预防骗保行为的发生;加强信息披露，保障群众知情权;加强宣传，让医保政策深入人心。

　　对此，徐州市医保中心非常重视，立即在月均刷卡费用较高的医保定点单位安装远程视频监控系统，通过信息系统排查可疑单位和个人，实施事前监督。同时，完善相关制度制定整改方案。

　　一方面，进一步完善医保中心财务审计科印章管理办法等7项制度，规定业务科室在经办过程中发现医保定点单位存在问题的，及时移交稽核科调查处理。进一步理顺人事关系，推行岗位轮换制度。另一方面，探索建立医保定点单位和持卡人“黑名单”制度，将违规情况记入单位(或个人)医保信用档案。分步落实“门慢”、“门特”年审和退出机制。出台基本医疗保险定点医师管理办法，加强监管。

　　截至目前，徐州市共有123家药店和社区卫生服务机构安装了“电子眼”。通过实时监管和执法检查，暂停7家定点医保服务单位，取消医保定点资格11家，处理违规医生14名，暂停5名参保人员医保卡直接结算功能。与往年同期相比，节约医保资金近千万元，为老百姓的“治病救命钱”加上了一把安全锁。（刘金强 杨李忠　王成艳）