裡應外合，醫保基金淪為蛀虫“美味”

　　郭山澤/漫畫

　　2011年11月，徐靜讓哥哥幫自己找份工作，徐濤便讓妹妹負責刷醫保卡套現。徐靜用他人的醫保卡在醫院、藥店買藥，然后將藥賣給回收藥品的人。截至案發，徐靜用6張醫保卡“刷”了100余萬元藥品。

    8月5日下午，江蘇省徐州市醫保中心視頻系統遠程監控室，電腦屏幕上不斷切換著多家醫保定點單位收款台的實時畫面:工作人員在仔細地核對醫保相關証卡和病歷。

　　為醫保定點單位安裝“電子眼”，緣於去年以來徐州市泉山區檢察院查辦的多起醫保基金職務犯罪和利用醫保卡套現案件。

　　參保人已死亡，醫保卡卻還在頻繁使用

　　2012年7月，徐州市醫保中心發現李聞的醫保卡刷卡頻繁，短短幾天刷走了醫保基金數萬元。經查，李聞已於2009年12月死亡。2012年7月21日，冒用該卡的犯罪嫌疑人徐靜被抓獲歸案。

　　徐靜被抓，牽出了她的哥哥徐濤。徐濤是當地醫保機構工作人員，負責組織門診指定慢性病種(下稱“門慢”)、門診指定特殊病種(下稱“門特”)的鑒定和年度審核等工作。在工作中徐濤發現，有些大病患者由於死亡等原因不再使用醫保時，其醫保卡仍可正常使用。

　　2011年11月，徐靜讓哥哥幫自己找份工作，徐濤便讓妹妹負責刷醫保卡套現。徐靜用他人的醫保卡在醫院、藥店買藥，然后將藥賣給回收藥品的人。截至案發，徐靜用6張醫保卡“刷”了100余萬元藥品。

　　另外，2012年3月，徐靜在徐州市一家社區衛生服務站刷卡套現2萬余元。經查實，自2009年10月起，該服務站的謝某等7人多方收集醫保卡，在服務站的聯網電腦上“空刷”(參保人不付任何費用，服務站也不出售任何藥品，相關數據即可上傳給醫保中心)，每月持虛假的刷卡記錄和相關手續到醫保中心結算，以此套取醫保基金。截至案發，該服務站共為3000余人刷卡套現，涉案金額300余萬元，從中非法獲利100余萬元。

　　2012年11月，徐濤、徐靜等人因犯貪污罪被法院判處有期徒刑八年至十三年不等，並各處沒收個人財產8萬元到15萬元不等。謝某等7人涉嫌合同詐騙罪，目前正在進一步審查之中。

　　作案手段多樣化，監管漏洞是犯罪主因

　　去年以來，徐州市泉山區檢察院共辦理醫保基金職務犯罪5件8人、合同詐騙2件10人，涉案金額上千萬元。

　　辦案檢察官分析說，作案手段多樣化是醫保基金犯罪的最大特點，除了虛假出藥、“空刷”套現，還有虛開治療項目、辦理假住院、重復報銷、購買假票據報銷、虛報參保人員名單及傷殘等級等。

　　另外，這類案件難以獨立作案，通常是共同實施犯罪，因此窩串案現象嚴重。在泉山區檢察院立案查處的7件18人中，窩串案3件11人，涉及醫院、患者、醫保中心等多個環節，作案周期長，不易被發現，調查取証難度較大。犯罪嫌疑人王某擔任一家醫院院長時，專門召開班組長會議形成“挂床”(辦理假住院)決議，該院近10名職工參與“挂床”80多人次，騙取醫保基金100余萬元。

　　辦案中，泉山區檢察院多次深入徐州市醫保中心、醫保定點機構進行調查。今年6月3日，該院與徐州市醫保中心聯合舉辦案例剖析會，並形成調研報告。

　　調研報告顯示，“醫保機構存在制度漏洞，監管流於形式，教育管理鬆懈，審核把關不嚴”是導致醫保基金犯罪頻發的重要原因，如對於“門慢”、“門特”參保者沒有年審和退出機制，醫保和社保職能劃分不合理、干部職工多年不輪崗，醫保基金監管缺乏公眾參與等，都為少數人侵吞醫保基金大開“方便之門”。

　　發送檢察建議，為“救命錢”加上安全鎖

　　早在今年5月，泉山區檢察院即向徐州市醫保中心發出檢察建議，建議完善經辦流程加強內審內控，從源頭上預防騙保行為的發生;加強信息披露，保障群眾知情權;加強宣傳，讓醫保政策深入人心。

　　對此，徐州市醫保中心非常重視，立即在月均刷卡費用較高的醫保定點單位安裝遠程視頻監控系統，通過信息系統排查可疑單位和個人，實施事前監督。同時，完善相關制度制定整改方案。

　　一方面，進一步完善醫保中心財務審計科印章管理辦法等7項制度，規定業務科室在經辦過程中發現醫保定點單位存在問題的，及時移交稽核科調查處理。進一步理順人事關系，推行崗位輪換制度。另一方面，探索建立醫保定點單位和持卡人“黑名單”制度，將違規情況記入單位(或個人)醫保信用檔案。分步落實“門慢”、“門特”年審和退出機制。出台基本醫療保險定點醫師管理辦法，加強監管。

　　截至目前，徐州市共有123家藥店和社區衛生服務機構安裝了“電子眼”。通過實時監管和執法檢查，暫停7家定點醫保服務單位，取消醫保定點資格11家，處理違規醫生14名，暫停5名參保人員醫保卡直接結算功能。與往年同期相比，節約醫保資金近千萬元，為老百姓的“治病救命錢”加上了一把安全鎖。（劉金強 楊李忠　王成艷）