多措並舉守好群眾“看病錢”

2026年上半年，重慶基本醫保參保人數較去年同期增長9萬人，參保率持續穩定在95%以上﹔全市基本醫保基金支出同比下降7.13%。這是記者日前從重慶市醫保局了解到的兩組數據。

“參保率是衡量醫療保險覆蓋廣度與民生保障成色的重要指標。參保率越高，意味著越多居民被納入制度保障體系，能夠享受醫保政策紅利，減輕就醫負擔，降低因病致貧風險。”重慶市醫保局基金監管處處長馮逢介紹，而醫保基金支出同比下降傳遞的積極信號則是：各類不合理醫藥支出得到有效管控，醫保基金可以更加精准惠及參保群眾，保障醫保制度可持續運轉。

管好用好醫保基金責任重大、挑戰諸多。近年來，重慶紀檢監察機關立足職責定位，持續深化醫保基金管理突出問題整治，以強有力的監督執紀執法，筑牢醫保基金監管防線。面對醫保基金管理突出問題整治過程中的各類難點與堵點，重慶探索形成了哪些切實可行的經驗做法？記者就此進行採訪。

一條工作思路貫通始終——

系統性抓整治，變“分而治之”為“協同共治”

7月31日，中央紀委國家監委對群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作再調度再推動，強調要務實唯實、系統抓整治。

務實唯實、系統抓整治，要求統籌謀劃、協作配合、同向發力。這也是重慶紀檢監察機關貫徹落實黨中央重大決策部署，持續深化醫保基金管理突出問題整治一以貫之的工作思路。

“醫保基金管理牽涉醫保、衛健、市場監管等多個監管部門，覆蓋定點醫療機構、零售藥店、經辦機構等數類執行主體，整治若隻聚焦亂象，僅能觸及表面，治標難治本，必須強化系統性思維，以機制創新筑牢長效監管防線。”該市紀委監委第三監督檢查室主任吳從波說。

系統抓整治並非易事。吳從波進一步分析：“以前各職能部門之間協調不足，一定程度上存在‘分而治之’的情況。監管格局的割裂，容易出現監管盲區、責任真空和監管重疊問題，給違規違紀行為留下可乘之機。”

不僅如此，醫保基金領域違紀違法問題愈發呈現隱蔽化、鏈條化、復雜化趨勢。現實監管短板與違法形態演變交織疊加，僅靠“醫保部門管醫保”遠遠不夠，需通過多維度協同發力，織密醫保基金監管“共治網”。

面對醫保基金監管的復雜現實，重慶市紀委監委以機制創新凝聚整治合力，與市醫保局共同牽頭，聯合公安、衛健、市場監管等部門組建醫保基金管理突出問題整治聯席會議專班，進一步優化“日常監管、監督檢查、行政執法、案件查辦、通報曝光”工作鏈條，打通行政執法、刑事司法、紀檢監察之間的壁壘，深入推進“行行銜接、行刑銜接、行紀銜接”工作機制，貫通從線索發現、核查處置到整改落實全流程，切實提升醫保基金監管的整體性、精准性和實效性。

機制打通后，各職能部門進一步厘清職責、整合資源，一些監督難發現的專業問題、隱形變異查不透的現實難題也隨之化解。

今年6月，九龍坡區某社區衛生服務中心康復理療科負責人羅某受到處分。經查，羅某為增加科室收入，偽造病歷資料，將52名患者在科室住院期間未實施的康復理療費用進行醫保報銷，涉案金額3萬元。

“醫保基金管理專業性強、情況復雜。一些藏在台賬資料背后的門道，紀檢監察機關較難發現其中端倪，必須依靠職能部門的專業力量。”九龍坡區紀委監委第五紀檢監察室主任向導告訴記者，在市級示范引領下，該區紀委監委聯合醫保、衛健、公安等9個職能部門，建立起“聯席會議+聯合執法+信息共享+線索移送”一體化工作機制，通過貫通與各職能部門的協作路徑，持續增強對醫保基金管理領域問題線索的發現能力。“上述問題線索正是與醫保局工作人員的協同配合才及時發現的。”

一張數據大網實現全覆蓋——

用好海量信息，形成事前、事中、事后閉環監管

七八月份，重慶城區的氣溫居高不下。前不久，家住渝中區上清寺街道的李大媽早早趕到社區衛生服務中心，准備一次性開具一段時間的藥品，為外出避暑旅游做准備。

依照相關規定，慢特病患者可開具長期處方。了解李大媽開藥需求后，接診的全科醫生丁姣認真評估其身體狀況，並在開藥系統中詳細備注后，為其開出12周的高血壓用藥。

審慎評估開藥量，這是重慶醫保數字化監管落地的生動縮影。今年3月，該市依托醫保基金全鏈條數智監管系統，推出超量開藥事前提醒功能。該功能能夠自動匯總參保人一段時間內的購藥記錄，判斷處方藥量是否觸碰合規紅線，給醫生開具處方裝上一道智能“校驗閘”。

吳從波告訴記者，長期以來，超量開藥是造成醫保基金流失的一個重要因素。面對海量醫藥機構的結算數據，若僅依賴監管人員人工核查、現場抽查及事后稽查，存在核查效率低、排查覆蓋范圍有限等短板，難以有效筑牢醫保基金安全防線。不僅如此，異常就診、重復收費、過度醫療等多種情形，同樣存在監管滯后、精准性欠缺以及風險預警能力不足等共性問題。

在此背景下，大數據、人工智能等數字技術成為破解困局的關鍵。

夯實數字底座，是大數據賦能監管的首要前提。2025年，在重慶市紀委監委督促推動下，市醫保局打破跨部門、跨層級的數據壁壘，建立監管數據專區，歸集發改、民政、衛健等多個部門200余萬條行業數據，匯聚全市39個區縣醫保數據。同時，結合醫保基金不同運行環節的風險特點，設計打造66個監測監管場景，自動篩查異常開藥、異常就診、超范圍收費等可疑問題線索，變人工監管“大海撈針”為數字監管“精准定位”，讓侵蝕醫保基金的違規行為無所遁形。

在重慶市醫保局，記者看到，數智監管系統實時監控界面上滾動顯示著多維度監管數據：既可對就醫資格管理、參保待遇開通等參保環節數據進行監測，也能掌握基金支付總額預算執行、基金撥付情況，以及手工報銷支付情況等，還能對參與醫保支付的服務主體和服務內容實施數據監測，覆蓋定點機構管理、藥品耗材採購、醫療服務項目執行等板塊。通過運用海量數據，實現了醫保基金運行的事前預警、事中管控、事后追溯，構建起完整閉環的監督鏈條。

市級層面多部門協同構建的醫保基金“數據防護網”，持續規范定點醫藥機構的診療服務行為，牢牢守住群眾的“看病錢”。各區縣紀檢監察機關也不斷加強數字賦能，各類聚焦醫保領域關鍵崗位和重點環節的大數據監督探索持續涌現——

萬州區紀委監委推動相關職能部門建設“陽光醫保”智慧管理平台，通過實時抓取和分析海量診療、結算數據，加大對醫療行為、醫保使用、醫藥處方、醫用耗材、醫藥集中採購等環節的預警與提醒，把好醫保基金監管的事前預防關﹔著力深化高風險診療場景精細化智能管控，萬盛經開區紀工委監察室督促醫保、衛健等相關部門迭代升級醫保智能監管系統，配套建成智能場景監控子系統，聚焦超標准收費、串換項目、過度診療、虛假就醫等突出問題，構建“數據篩查—實地核驗—整改銷號”全鏈條閉環監督機制，累計處置問題線索34件，推動215個問題整改銷號，切實筑牢醫保基金安全防線。

一個重要抓手深化整治——

改革賦能，持續提升惠民溫度

過度醫療往往會造成醫療資源浪費、醫保基金流失、群眾就醫負擔加重等多重影響，若得不到有效遏制，還會影響行業風氣。去年8月，國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，在全國推進按病種付費為主的醫保支付方式改革。這意味著，“大處方”“大檢查”等過度醫療將得到有效遏制。

緊跟改革部署，重慶持續深化醫保支付方式改革，科學制定按疾病診斷相關分組付費（DRG）目錄和付費標准，引導醫療機構主動減少“大處方”“大檢查”。目前，全市已全面推行按病種付費改革，患者住院次均費用下降19.8%，個人自負費用降幅達24.1%，同時醫療機構平均住院床日縮短11.27%。

這是什麼概念？以重慶大學附屬三峽醫院為例，執行DRG付費后，醫院通過成本分析、二次議價等方式降低了醫用耗材費用，比如，一名泌尿系統結石患者在該院接受碎石治療平均費用能節省2000余元。

醫保支付方式改革，在一定程度上擠掉了醫療費用虛高的水分，進一步減輕了群眾的就醫負擔。但持續提升群眾就醫獲得感、培育良性醫療生態，仍有不少堵點亟待打通。

重慶市紀委監委相關負責同志向記者介紹，藥品、醫用耗材和大型醫療設備採購工作權力集中、資金密集，違紀違法問題易發多發。“從以往案件查辦情況看，這些領域一旦出現違規操作、利益輸送等問題，會直接導致醫保基金流失、醫療成本虛高，這些行業亂象產生的額外成本，最終都將轉嫁到普通患者身上，嚴重損害群眾的切身利益。”

如何打通醫藥改革堵點、持續釋放民生紅利，進一步提升群眾就醫獲得感？醫保基金管理突出問題整治聯席會議專班經過多輪研判分析，把藥品和高值醫用耗材集中帶量採購作為重要突破口。

開展藥品和高值醫用耗材集中帶量採購，是黨中央、國務院關於深化醫療保障制度改革和醫藥衛生體制改革的重要舉措。“集採既規范醫療機構的診療行為，又打破以往醫藥市場‘拼關系、拼回扣’的畸形競爭格局，引導醫藥企業轉入‘拼質量、拼價值’的良性賽道，最終讓群眾用上質優價宜的藥品耗材。”重慶市醫保局基金監管處處長馮逢說。

“集採著力從機制上切斷藥品、耗材流通過程中‘以藥養醫’‘以耗養醫’的灰色利益鏈，破解‘帶金銷售’的問題。但當前集採的覆蓋范圍、品種等仍需進一步擴大，改革紅利尚未充分釋放。立足長效治理，需持續推動集採提質擴面。”重慶市紀委監委相關負責同志說。

政策落地的痛點難點就是監督執紀的重點。該市紀檢監察機關立足職能職責，確定了兩條“解題思路”：一方面，督促醫保、衛健等職能部門迭代升級監管體系，進一步完善醫保基金全鏈條數智監管系統，夯實大數據監督基礎，提高大數據監督的時效性、精准度﹔另一方面，統籌推動全市統一的醫藥集中採購平台建設，同步建立上下聯動、快速反應的醫保機構採購行為動態監測與預警警示體系，對採購流程、價格、品類、履約情況等實施全程閉環監管，持續推進採購行為陽光化、透明化。

守護醫保基金安全是一項久久為功的民生工程，提升群眾就醫獲得感的監督保障工作仍在繼續。據了解，重慶市下一步將緊盯醫保基金“收、支、管、服”等關鍵環節加大整治力度，進一步健全部門協調機制，豐富數字化監管手段，推動各項醫保改革惠民政策落地見效，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。（記者 陳瑤 自重慶報道）